Menu

Toestemmingsformulier PMU

ToestemmingsformulierOndergetekende, (naam).......................................................verklaart hierbij het volgende:
• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze permanente make-up.
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van permanente make-up.
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van materiaal voor PMU bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
• Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn PMU.
• Ik vind mezelf gezond genoeg om deze permanente make-up te laten zetten.
• Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
• Ik weet dat het wordt afgeraden om permanente make-up te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
• Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om permanente make-up te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):

Alleen van toepassing als u de permanente make-up wilt ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken: Ik weet dat het wordt aangeraden om PMU ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken.
ja / nee / n.v.t.

Alleen van toepassing als u onder behandeling bent van een dermatoloog:
Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze permanente make-up geen kwaad kan op mijn huid.ja / nee / n.v.t.
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
• hemofilie wel / niet
• chronische huidziekte wel / niet
• contactallergie wel / niet
• diabetes wel / niet
• immuunstoornis wel / niet
• hart en vaatafwijkingen wel / niet
Ik weet dat een PMU sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld.ja / nee / n.v.t.

Ik geef tevens toestemming eventuele foto's van vóór, na of tijdens het zetten van de PMU te gebruiken voor social media, de website www.schoonheidssalonastria.nl of op andere wijze in de salon. wel / niet